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生年月日
性別 男 
職業
留学目的 語学力の上達  海外生活体験  資格取得  大学進学 
高校進学   現地学校体験 
その他(具体的内容を下記に記入ください)


希望国 第一希望 

第二希望 
滞在都市 都市  都市郊外  地方都市  田舎
その他

※特定の希望都市があれば記入して下さい
海外渡航体験 1)海外渡航体験はありますか?  はい   いいえ

  いつ、どのくらいの期間、内容は?(自由記述)

  
海外渡航体験 2)あなたの英語レベルはどのくらいですか?
ほとんど話せない
初級(英検3級、言っている事はなんとか分かる程度) 
中級(簡単な日常会話OK、英検2級レベル)
上級(英検1級以上)
出発希望日 月頃
希望滞在期間 ヵ月 週間位
滞在方法 ホームステイ  コンドミニアム
アパート  寮   不要
予算 万円位
留学コース
(複数回答可)
長期(正規)留学
現地校体験留学期間
親子留学
シニア留学
グループ海外研修
語学留学
学校タイプ ※語学学校・専門学校・大学・高校・小学校・幼稚園などをご記入ください。


学校の特徴 ※日本人の割合・日本語カウンセラーの有無・学校の規模などをご記入ください。


優先順位 下記の項目のうち、優先される物を3つ選んでください。

留学目的   国   都市   予算   出発日
期間  学校タイプ  学校の特徴   滞在方法
その他 不明点・ご質問・ご希望などがあればお書きください。


 
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